| Nom/DCI | Modal de préparation | Modal d'administration | Alternative galénique | Remarque | Adapt à la fct rénale |
|---|
| ANTIVITAMINES K |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
|---|
ACÉNOCOUMAROL
1 mg (cp.) et 4 mg (cp. quadrisec.)
(MINISINTROM et SINTROM) |
 ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administrer avec de l'EAU |
Non |
•Administrer à heure fixe. La dose moyenne d'équilibre est plus faible chez le sujet âgé, habituellement 1/2 à 3/4 de la dose chez le sujet jeune.
•Compléter le carnet de suivi.
•Attention aux médicaments associés et apport alimentaire en vitamine K.
•Contrôle biologique+++ (INR) |
 Pas d'adaptation à la clairance rénale |
FLUINDIONE
cp quadrisec. 20 mg
(PREVISCAN) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non |
•Administrer à heure fixe. La dose moyenne d'équilibre est plus faible chez le sujet âgé, habituellement 1/2 à 3/4 de la dose chez le sujet jeune.
•Compléter le carnet de suivi.
•Attention aux médicaments associés et apport alimentaire en vitamine K.
•Contrôle biologique+++ (INR) |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
WARFARINE
cp sec. 2 et 5 mg
(COUMADINE) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Sol. buv. WARFARINE (ATU nominative) |
•Administrer à heure fixe. La dose moyenne d'équilibre est plus faible chez le sujet âgé, habituellement 1/2 à 3/4 de la dose chez le sujet jeune.
•Compléter le carnet de suivi.
•Attention aux médicaments associés et apport alimentaire en vitamine K.
•Contrôle biologique+++ (INR) |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| HÉPARINES |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
|---|
ÉNOXAPARINE
sol. inj. 2000, 4000, 6000, 8000, 10000 UI (seringue préremplie) et 30000 UI (fl.)
(ex: LOVENOX) |
NA | Voie SC, ne pas injecter en IM. | NA |
•Le patient doit être allongé au cours de l’injection.
•Alterner les sites d’administration (changer de coté sur la ceinture abdominale). |
 Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Utilisation déconseillée aux doses curatives |
HÉPARINE CALCIQUE
sol. inj. 5000, 7500, 12500, 20000 et 25000 UI
(ex: CALCIPARINE) |
NA | Voie SC, ne pas injecter en IM. | NA |
•Le patient doit être allongé au cours de l’injection.
•Alterner les sites d’administration (changer de coté sur la ceinture abdominale). |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
TINZAPARINE
sol. inj. 2500, 3500, 4500, 10000, 14000 et 18000 UI
(INNOHEP) |
NA | •Voie SC, ne pas injecter en IM. | NA |
•Le patient doit être allongé au cours de l’injection.
•Alterner les sites d’administration (changer de coté sur la ceinture abdominale). |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Utilisation déconseillée aux doses curatives |
| INHIBITEURS DE L'AGRÉGATION PLAQUETTAIRE |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE
75, 160 et 300 mg (poudre pour sol. buv. en sach.)
(KARDEGIC) |
NA | Administrer avec de l'EAU | NA |
Vigilance en cas d'association avec un antivitamine K ou une héparine (risque hémorragique) : contrôle de l'INR. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
CLOPIDOGREL
cp 75 et 300 mg
(PLAVIX et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
NA |
•Administrer à heure fixe.
•Chez les patients de plus de 75 ans le traitement par clopidogrel doit être initié sans dose de charge. |
Pas de données dans le RCP, la prudence s'impose en cas d'insuffisance rénale |
| AUTRES ANTITHROMBOTIQUES |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
|---|
FONDAPARINUX
sol. inj. 2,5 ; 5 ; 7,5 et 10 mg
(ARIXTRA) |
NA | Voie SC ou IV, ne pas injecter en IM. | NA |
•Le patient doit être allongé au cours de l'injection.
•Alterner les sites d'administration (changer de coté sur la ceinture abdominale). |
 Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min en cas d'insuffisance rénale Posologie à 1,5mg/jour si 20 Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Contre indication absolue (si ClCr<20ml/min) |
APIXABAN
cp. 2,5 mg et 5 mg
(ELIQUIS) |
 possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé |
 Administrer avec de l'EAU
Administration possible avec une COMPOTE ou un JUS d'ORANGE
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution |
Non |
En cas d'intervention chirurgicale, reprendre à 2,5 mg/jour puis 2,5 mg 2 fois/jour pendant 10 à 14 jours enfonction de l'intervention. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Peu de recul, utilisation avec précaution |
RIVAROXABAN
cp. 10, 15 et 20 mg
(XARELTO) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administrer avec de l'EAU
Administration possible avec une COMPOTE
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution |
Non |
10mg en une prise quotidienne 6 à 10 h après l'intervention. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Peu de recul, utilisation avec précaution |
| INHIBITEURS DIRECTS DE LA THROMBINE |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
DABIGATRAN
gel. 75, 110 et 150 mg
(PRADAXA) |
 ne pas ouvrir la gélule |
Administrer avec de l'EAU |
Non |
•Chez les patients âgés (plus de 75 ans), il existe peu de données cliniques.
•Ces patients doivent être traités avec prudence.
•La dose recommandée est de 150mg une fois par jour |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Contre-indication |
| ANTIHÉMORRAGIQUES |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
|---|
PHYTOMÉNADIONE
sol. inj. et buv. 2 mg/0,2 mL et 10 mg/1 mL
(VITAMINE K1) |
NA | Boire pur. | NA |
En cas d'INR trop élevé par rapport à la cible, se référer au protocole en vigueur (fiche "adaptation posologique des AVK"). |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| ANTIANÉMIQUES |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
|---|
FUMARATE FERREUX
cp. 66 mg (en fer)
|
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
Sol. buv. |
•Afin de limiter les effets indésirables (constipation), il est conseillé de fractionner la dose en plusieurs prises quotidiennes.
•Attention au thé qui diminue l’absorption du fer. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
SULFATE FERREUX
cp. 80 mg (en fer)
(TARDYFERON) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
Sol. buv. |
•Afin de limiter les effets indésirables (constipation), il est conseillé de fractionner la dose en plusieurs prises quotidiennes.
•Attention au thé qui diminue l’absorption du fer. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
SULFATE FERREUX 50 mg (en fer) /
ACIDE FOLIQUE 0,35 mg cp.
(TARDYFERON B9) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
|
•Afin de limiter les effets indésirables (constipation), il est conseillé de fractionner la dose en plusieurs prises quotidiennes.
•Attention au thé qui diminue l’absorption du fer. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| VITAMINE B12 ET ACIDE FOLIQUE |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
ACIDE FOLIQUE
cp. 5 mg
(SPECIAFOLDINE) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non | 1 à 3cp/jour. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
ACIDE FOLINIQUE
cp. 5;15 et 25 mg
(LEDERFOLINE) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non | Ne pas administrer le même jour que le methotrexate sauf protocole particulier. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
CYANOCOBALAMINE
cp. sec. 250 µg
(VITAMINE B12) |
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé |
 Administrer avec de l'EAU
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution |
Sol. buv. et inj. |
1cp/jour en dose d'attaque puis 1cp/10 jours en entretien. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |