Nom/DCIModal de préparation Modal d'administrationAlternative galéniqueRemarqueAdapt à la fct rénale
ANTIPSYCHOTIQUES Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
CLOZAPINE
cp. 25 et 100 mg
(LEPONEX)
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Administration possible avec une COMPOTE ou un YAOURT
Non oUtilisé dans la psychose chez le sujet parkinsonien
oPrescription initiale hospitalière.
oBilan hématologique obligatoire avant l'instauration du traitement et tous les mois (Risque d'agranulocytose).
oBilan cardiaque (ECG) avant l'instauration.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
HALOPÉRIDOL
cp. 1 et 5 mg
(HALDOL)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Haloperidol sol. Buv.
2mg/ml fl. 15 et 195ml
(HALDOL sol. buv.)
Haloperidol injectable 5mg/1ml
oPas plus de 2mg par jour chez le sujet âgé, uniquement en dernier recours en cas d'échec aux autres traitements (pharmacologique et non pharmacologique).
oRisque de sédation et d'hypotension orthostatique.
oAugmentation de la mortalité chez le sujet âgé dément
Pas d'adaptation à la clairance rénale
LITHIUM
cp. 250 mg et cp. LP 400 mg
(TERALITHE)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non oAdministrer au cours d'un repas
oLa posologie doit être individualisée pour chaque malade selon les concentrations sanguines et la réponse clinique.
oLa lithiémie minimale efficace recommandée est de 0,5 à 0,8 mEq/litre,
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Contre indication absolue
LOXAPINE
cp. 25, 50 et 100 mg
(LOXAPAC)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
LOXAPAC sol. buv.
25 mg/ml fl. 30 et 60 ml
oChez le sujet âgé, posologie entre 37,5 et 100mg/j.
oAttention, risque de sédation et d'hypotension orthostatique.
pas d'adaptation à la clairance rénale
pas d'adaptation à la clairance rénale
Précaution d'emploi en cas d'insuffisance rénale chronique
OLANZAPINE
cp. 5 ; 7,5 et 10 mg
(ZYPREXA)

Pour les cp. enrobés : privilégier la forme orodisp.
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Forme orodisp. 5, 10, 15 et 20 mg ZYPREXA VELOTAB oUne dose de 5mg/j doit être envisagé chez le sujet âgé de plus de 65 ans.
oAdministrer à heure fixe.
oRisque de diabète induit.
pas d'adaptation à la clairance rénale
pas d'adaptation à la clairance rénale
Risque de syndrome malin en cas d'insuffisance rénale aigue
RISPERIDONE
cp. 1, 2 et 4 mg
(RISPERDAL)

Pour les cp. enrobés : privilégier la forme orodisp.
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
cp orodisp 0,5 ; 1,2,3 et 4mg
(RISPERDALoro et génériques)
RISPERDAL sol. buv. 1mg/ml fl,30,60,120ml
oIndiqué dans la schizophrénie, les accès maniaques et l'agressivité persistante chez le patient présentant une démence d'Alzheimer modérée à sévère : une posologie initiale de 0,25mg deux fois par jour est recommandée.
oAssurer une hydratation suffisante.
oRisque d'AVC et d'accidents ischémiques.
oAttention à l'association au Furosémide : mortalité plus élevée chez le sujet dément
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
indépendamment de l'indication, les posologies initiale et d'entretien doivent être divisées par deux
TIAPRIDE
cp. 100 mg
(TIAPRIDAL et génériques)
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé
Administrer avec de l'EAU
Tiapridal 5mg/goutte
fl. 30 ml
oChez le sujet âgé, le traitement sera instauré à dose faible, 50mg 2 fois par jour, la posologie de 200 à 300mg/ jour sera atteinte progressivement.
oECG conseillé avant l'instauration pour mesurer l'espace QT.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Si 11
BENZODIAZÉPINES Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
ALPRAZOLAM
cp. 0,25; 0,5 et 1 mg
(XANAX et génériques)
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non oChez le sujet âgé, diminuer la posologie de moitié : utiliser des comprimés à 0,25 ou 0,5mg sans jamais dépasser 2mg/j.
oTraiter sur une durée la plus courte possible.
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Risque d'accumulation, réduire la posologie de moitié
OXAZÉPAM
cp. 10 et 50 mg
(SERESTA)
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non oChez le sujet âgé, diminuer la posologie de moitié : 10 à 20mg/prise 3 à 4 fois par jours sans dépasser 60mg/j.
oTraiter sur une durée la plus courte possible.
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Risque d'accumulation, réduire la posologie de moitié
ZOLPIDEM
cp. 10 mg
(STILNOX et génériques)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution
Non oChez le sujet âgé, diminuer la posologie de moitié : 5mg/prise avant le coucher.
oTraiter sur une durée la plus courte possible.
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
5mg/j max
ZOPICLONE
3,75 et 7,5 mg
(IMOVANE et génériques)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution
Non oChez le sujet âgé, diminuer la posologie de moitié : 3,75mg/prise avant le coucher.
oTraiter sur une durée la plus courte possible.
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
3,75mg/j max
ANTIDÉPRESSEURS Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
CITALOPRAM
cp. 20 mg
(SEROPRAM et génériques)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Administration possible avec du JUS d'ORANGE ou de l'EAU
SEROPRAM sol. buv.
40 mg/ml fl. 12 ml
chez le sujet âgé (supérieur à 65ans), débuter à 10mg/j la première semaine, puis augmenter sans jamais dépasser 20mg/j.
pas d'adaptation à la clairance rénale
pas d'adaptation à la clairance rénale
Prudence en cas de ClCr < 30ml/min (RCP)
ESCITALOPRAM
cp. 5, 10, 15 et 20 mg
(SEROPLEX)
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé
pas de jus de pamplemousse
Administrer avec de l'EAU
SEROPLEX sol. buv.
20 mg/ml fl. 15 ml
Chez le sujet âgé, débuter à 5mg/j avec possibilité d'augmenter à 10mg/j max en fonction de la réponse clinique.
pas d'adaptation à la clairance rénale
pas d'adaptation à la clairance rénale
Prudence en cas de ClCr < 30ml/min (RCP)
MIANSÉRINE
10, 30 et 60 mg
(MIANSERINE)
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé
Administrer avec de l'EAU
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution

PA anesthésique au niveau des muqueuses
Non oPosologie recommandée chez le sujet âgé : entre 15mg/j et 45mg/j réparti en 3 prises.
oRisque d'agranulocyose (précaution d'emploi sujet âgé).
Pas d'adaptation à la clairance rénale
MIRTAZAPINE
cp. et cp. orodisp. 15 mg
(NORSET et génériques (forme orodisp.))
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU ou du JUS D'ORANGE
NORSET sol. buv.
15 mg/ml fl. 66 ml
oAdministrer le soir avant le coucher.
oPosologie usuelle entre 15 et 45mg/j en une ou deux prises.
oAttention aux vagues de chaleur.
oChez le sujet âgé, risque d'hyponatrémie.
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Précaution d'emploi
PAROXÉTINE
cp. 20 mg
(DEROXAT et génériques)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
DEROXAT susp. buv.
20mg/10ml fl. 150 ml
oAdministrer le matin au cours d'un repas.
oLa posologie initiale est la même que chez l'adulte, soit 20mg/j sans jamais dépasser 40mg/j en entretien.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
10mg/j
SERTRALINE
gél. 25 et 50 mg
(ZOLOFT)
ne pas ouvrir la gélule
Administrer avec de l'EAU
cp pelliculé 25mg et
50 mg pilé et suspendu dans de l´eau stérile par SNG
Chez le sujet âgé, la dose doit être soigneusement adaptée en raison du risque accru d'hyponatrémie.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
VENLAFAXINE
cp. 50 mg
(Venlafaxine gnr)
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non oAdministrer à heure fixe au cours d'un repas.
oInstauration du traitement à la posologie minimale efficace : entre 37,5 et 75mg/j en une prise.
oChez le sujet âgé, risque d'hyponatrémie.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Réduction de 50% de la posologie
VENLAFAXINE
gél. 37,5 et 50 mg LP
(EFFEXOR et génériques)
possibilité d'ouvrir la gélule et ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administration possible avec une COMPOTE, un YAOURT, du JUS d'ORANGE ou de l'EAU
Non oAdministrer à heure fixe au cours d'un repas.
oInstauration du traitement à la posologie minimale efficace : entre 37,5 et 75mg/j en une prise.
oChez le sujet âgé, risque d'hyponatrémie.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Réduction de 50% de la posologie