| Nom/DCI | Modal de préparation | Modal d'administration | Alternative galénique | Remarque | Adapt à la fct rénale |
|---|
| ANTIPSYCHOTIQUES |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
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CLOZAPINE
cp. sec. 25 et 100 mg
(LEPONEX) |
 possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé |
 Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Administration possible avec une COMPOTE ou un YAOURT |
Non |
oUtilisé dans la psychose chez le sujet parkinsonien
oPrescription initiale hospitalière.
oBilan hématologique obligatoire avant l'instauration du traitement et tous les mois (risque d'agranulocytose).
oBilan cardiaque (ECG) avant l'instauration.
 Pas d'adaptation à la clairance rénale | |
HALOPÉRIDOL
cp. 1 et 5 mg
(HALDOL) |
 ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administrer avec de l'EAU |
Sol. buv. |
oDébuter à 0,5 mg chez le sujet âgé ou la moitié de la plus faible dose chez l'adulte.
oPas plus de 2mg par jour chez le sujet âgé, uniquement en dernier recours en cas d'échec aux autres traitements (pharmacologique et non pharmacologique).
oRisque de sédation et d'hypotension orthostatique. |
 Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Utiliser une dose initiale plus faible et adapter par paliers plus petits et plus espacés. |
LITHIUM
cp. sec 250 mg
(TERALITHE) |
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non |
oAdministrer au cours d'un repas
oLa posologie doit être individualisée pour chaque malade selon les concentrations sanguines et la réponse clinique.
oLa lithiémie minimale efficace recommandée est de 0,5 à 0,8 mEq/litre, |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Contre indication absolue |
LITHIUM LP
cp. sec. 400 mg
(TERALITHE) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
TERALITHE 250 mg |
oAdministrer au cours d'un repas
oLa posologie doit être individualisée pour chaque malade selon les concentrations sanguines et la réponse clinique.
oLa lithiémie minimale efficace recommandée est de 0,5 à 0,8 mEq/litre, |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Contre indication absolue |
LOXAPINE
cp. 25, 50 et 100 mg
(LOXAPAC) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Sol. buv. |
oChez le sujet âgé, posologie entre 37,5 et 100mg/j.
oAttention, risque de sédation et d'hypotension orthostatique. |
 pas d'adaptation à la clairance rénale pas d'adaptation à la clairance rénale Précaution d'emploi en cas d'insuffisance rénale chronique |
OLANZAPINE
cp. 5 ; 7,5 et 10 mg
(ZYPREXA et génériques) |
. ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Cp. orodisp. |
oUne dose de 5mg/j doit être envisagé chez le sujet âgé de plus de 65 ans.
oAdministrer à heure fixe.
oRisque de diabète induit. |
pas d'adaptation à la clairance rénale pas d'adaptation à la clairance rénale Risque de syndrome malin en cas d'insuffisance rénale aigue |
RISPÉRIDONE
cp. ou cp. sec. 1, 2 et 4 mg
(RISPERDAL et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
cp orodisp
Sol. buv. |
oIndiqué dans la schizophrénie, les accès maniaques et l'agressivité persistante chez le patient présentant une démence d'Alzheimer modérée à sévère : une posologie initiale de 0,25mg deux fois par jour est recommandée.
oAssurer une hydratation suffisante.
oAttention à l'association au furosémide : mortalité plus élevée chez le sujet dément |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min  Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min indépendamment de l'indication, les posologies initiale et d'entretien doivent être divisées par deux |
TIAPRIDE
cp. sec. 100 mg
(TIAPRIDAL et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Sol. buv. |
oChez le sujet âgé, le traitement sera instauré à dose faible, 50mg 2 fois par jour, la posologie de 200 à 300mg/ jour sera atteinte progressivement.
oECG conseillé avant l'instauration pour mesurer l'espace QT. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Si 11<ClCr<20ml/min : posologie initiale à 25mg/j, max 150mg/j. Si ClCr<10 ml/min : 12,5mg/j, max 75mg/j |
| BENZODIAZÉPINES |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
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ALPRAZOLAM
cp. sec. 0,25; 0,5 et 1 mg
(XANAX et génériques) |
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non |
oChez le sujet âgé, diminuer la posologie de moitié : utiliser des comprimés à 0,25 ou 0,5mg sans jamais dépasser 2mg/j.
oTraiter sur une durée la plus courte possible. |
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Risque d'accumulation, réduire la posologie de moitié |
OXAZÉPAM
10 mg (cp.) et 50 mg (cp. sec.)
(SERESTA) |
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non |
oChez le sujet âgé, diminuer la posologie de moitié : 10 à 20mg/prise 3 à 4 fois par jours sans dépasser 60mg/j.
oTraiter sur une durée la plus courte possible. |
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Risque d'accumulation, réduire la posologie de moitié |
ZOLPIDEM
cp. sec. 10 mg
(STILNOX et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
éviter le jus de pamplemousseAdministrer avec de l'EAU |
Cp. sublingual. |
oChez le sujet âgé, diminuer la posologie de moitié : 5mg/prise avant le coucher.
oTraiter sur une durée la plus courte possible. |
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min 5mg/j max |
ZOPICLONE
3,75 mg (cp.) et 7,5 mg (cp. sec.)
(IMOVANE et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
Non |
oChez le sujet âgé, diminuer la posologie de moitié : 3,75mg/prise avant le coucher.
oTraiter sur une durée la plus courte possible. |
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min 3,75mg/j max |
| ANTIDÉPRESSEURS |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
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CITALOPRAM
cp. sec. 20 mg
(SEROPRAM et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Administration possible avec du JUS d'ORANGE ou de l'EAU |
Sol. buv. |
chez le sujet âgé (supérieur à 65ans), débuter à 10mg/j la première semaine, puis augmenter sans jamais dépasser 20mg/j. |
pas d'adaptation à la clairance rénale pas d'adaptation à la clairance rénale Prudence en cas de ClCr < 30ml/min (RCP) |
ESCITALOPRAM
5 mg (cp.) ; 10, 15 et 20 mg (cp. sec.)
(SEROPLEX) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
pas de jus depamplemousse Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
Sol. buv. en gouttes |
Chez le sujet âgé, débuter à 5mg/j avec possibilité d'augmenter à 10mg/j max en fonction de la réponse clinique. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min précaution d'emploi |
MIANSÉRINE
10mg (cp.); 30 et 60 mg (cp. sec.)
(génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non |
oPosologie recommandée chez le sujet âgé : entre 15mg/j et 45mg/j réparti en 3 prises.
oRisque d'agranulocyose (précaution d'emploi sujet âgé). |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
MIRTAZAPINE
cp. 15 mg
(NORSET et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administrer avec de l'EAU ou du JUS D'ORANGE |
Cp. orodisp. |
oAdministrer le soir avant le coucher.
oPosologie usuelle entre 15 et 45mg/j en une ou deux prises.
oAttention aux vagues de chaleur.
oChez le sujet âgé, risque d'hyponatrémie. |
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Précaution d'emploi |
PAROXÉTINE
cp. sec.20 mg
(DEROXAT) |
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé |
 Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution |
Susp. buv. |
oAdministrer le matin au cours d'un repas.
oLa posologie initiale est la même que chez l'adulte, soit 20mg/j sans jamais dépasser 40mg/j en entretien. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min 10mg/j |
SERTRALINE
gél. 25 et 50 mg
(ZOLOFT et génériques) |
 ne pas ouvrir la gélule |
Administrer avec de l'EAU |
cp pelliculé 25mg et
50 mg pilé et suspendu dans de l´eau stérile par SNG |
Chez le sujet âgé, la dose doit être soigneusement adaptée en raison du risque accru d'hyponatrémie. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
VENLAFAXINE
cp. 50 mg
(génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non |
oAdministrer à heure fixe au cours d'un repas.
oInstauration du traitement à la posologie minimale efficace : entre 37,5 et 75mg/j en une prise.
oChez le sujet âgé, risque d'hyponatrémie. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Réduction de 50% de la posologie |
VENLAFAXINE LP
gél. 37,5 et 50 mg
(EFFEXOR) |
 possibilité d'ouvrir la gélule et ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Ne pas dissoudre les granules afin de maintenir l'enveloppe gastro-résistante. Ils peuvent être mélangé à de la compote et avalés immédiatement.Administrer avec de l'EAU
Administration possible avec une COMPOTE, un JUS d'ORANGE ou un YAOURT
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution |
Non |
oAdministrer à heure fixe au cours d'un repas.
oInstauration du traitement à la posologie minimale efficace : entre 37,5 et 75mg/j en une prise.
oChez le sujet âgé, risque d'hyponatrémie. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Réduction de 50% de la posologie |