| Nom/DCI | Modal de préparation | Modal d'administration | Alternative galénique | Remarque | Adapt à la fct rénale |
|---|
| ANTIÉPILEPTIQUES |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
|---|
ACIDE VALPROÏQUE
cp. gastrores. 200 et 500 mg
(DEPAKINE et Générique) |
 ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administrer avec de l'EAU |
Sol. buv.
Sirop |
•Posologie : 20 à 30mg/kg/jour en 2 ou 3 prises.
•Administrer pendant le repas.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique. |
 Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min  Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques libres en acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence |
ACIDE VALPROÏQUE LP
cp. 500 mg
(DEPAKINE CHRONO et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Gran. LP en sach. |
•Posologie : 10 à 15 mg/kg/jour en instauration, puis 20 à 30mg/kg/j en entretien.
•Administrer pendant le repas.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques libres en acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence |
ACIDE VALPROÏQUE LP
gran. en sach. 100, 250, 500, 750 et 1000 mg
(MICROPAKINE) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
pas d'aliments ou liquides chaudsIngérer immediatement après mélange
Administration possible avec du LAIT, une COMPOTE, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE |
|
•Posologie : 10 à 15 mg/kg/jour en instauration, puis 20 à 30mg/kg/j en entretien.
•Administrer pendant le repas.
•Utiliser la seringue pour administration.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique.
•Forme à privilégier chez le sujet âgé. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques libres en acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence |
CARBAMAZÉPINE
cp. sec. 200 mg
(TEGRETOL) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Susp. buv. en fl. |
•Posologie : 10 à 15mg/kg/j en moyenne en 2 ou 3 prises.
•Attention à l'utilisation chez le sujet âgé : risque de syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone anti-diurétique et donc d'hyponatrémie.
•Surveillance de la natrémie.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique. |
 pas d'adaptation à la clairance rénale pas d'adaptation à la clairance rénale Précaution d'emploi en cas d'insuffisance rénale chronique |
CARBAMAZÉPINE LP
cp. sec. 200 et LP 400 mg
(TEGRETOL LP et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Pas d'équivalent LP. Adaptation de posologie avec la forme sol. buv. |
•Posologie : 10 à 15mg/kg/j en moyenne en 2 ou 3 prises.
•Attention à l'utilisation chez le sujet âgé : risque de syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone anti-diurétique et donc d'hyponatrémie.
•Surveillance de la natrémie.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique. |
pas d'adaptation à la clairance rénale pas d'adaptation à la clairance rénale Précaution d'emploi en cas d'insuffisance rénale chronique |
GABAPENTINE
gel. 100, 300 et 400 mg
(NEURONTIN) |
 possibilité d'ouvrir la gélule |
 Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Ingérer immediatement après mélange
Administration possible avec du Yaourt, une COMPOTE, du LAIT, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE |
Sol. buv. NEURONTIN (ATU nominative) |
Posologie : 300 mg 1/jour à J1, 2/jour à J2, 3/jour à J3, puis augmentation par palier de 100 à 300 mg tous les 3 à 5 jours min.
Espacer les prises toutes les 8h.
En cas d'arrêt : diminution progressive sur une semaine min. |
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min 300 à 900mg/jour en 3 prises
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min 150 à 600mg/jour ou un jour sur 2, en 3 prises |
GABAPENTINE
cp. 600 et 800 mg
(NEURONTIN et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
Sol. buv. NEURONTIN (ATU nominative) |
Posologie : 300 mg 1/jour à J1, 2/jour à J2, 3/jour à J3, puis augmentation par palier de 100 à 300 mg tous les 3 à 5 jours min.
Espacer les prises toutes les 8h.
En cas d'arrêt : diminution progressive sur une semaine min. |
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min 300 à 900mg/jour en 3 prises
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min 150 à 600mg/jour ou 1 jour sur 2, en 3 prises |
LAMOTRIGINE
cp. disp. ou à croquer 25, 50, 100 et 200 mg
(LAMICTAL et génériques) |
NA |
Administrer avec de l'EAU
possibilité de croquer, dissoudre dans un petit volume d'eau ou avaler entier. |
Non |
•Plusieurs schémas posologiques avec ou sans association au valproate ou inducteur enzymatique (cf RCP).
•Attention réactions cutanées graves. |
pas d'adaptation à la clairance rénale pas d'adaptation à la clairance rénale sauf en cas d'insuffisance rénale au stade terminal : précaution d'emploi |
PRÉGABALINE
gel. 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg
(LYRICA et génériques) |
 ne pas ouvrir la gélule |
Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
Sol. buv. |
Posologie : débuter à 150mg/j pendant une semaine, puis 150-300mg/j pendant une semaine, puis 150-600mg/j avec possibilité de prise toutes les 8h. |
pas d'adaptation à la clairance rénale pas d'adaptation à la clairance rénale Max 600mg/j en 3prises
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Max 300mg/j en 2 ou 3 prises
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Max 150mg/j en 1 ou 2 prises |
VALPROMIDE
cp. gatrores. 300 mg
(DEPAMIDE) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non |
•Pas d'indication dans l'épilepsie.
•Posologie initiale : 750mg/j.
•Posologie moyenne : 1000 à 2000mg/j en 2 prises par jour au cours des repas.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques libres en acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence |
| ANTIPARKINSONIENS DOPAMINERGIQUES |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
LÉVODOPA/BENZÉRAZIDE gel. 50/12,5 mg ; 100/25 mg et 200/50 mg
(MODOPAR 62,5 ; 125 et 250 et génériques) |
ne pas ouvrir la gélule |
Administrer avec de l'EAU |
Cp. disp. sec. pour susp. buv. |
•Débuter le traitement par la dose la plus faible possible (MODOPAR 62,5 3 à 4 fois par jour).
•Administrer en dehors des repas.
•Chez les sujets âgés, le traitement doit être adapté avec attention.
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques |
 Pas d'adaptation à la clairance rénale |
LÉVODOPA/BENSÉRAZIDE LP
gel. 100/25 mg
(MODOPAR LP 125) |
ne pas ouvrir la gélule |
Administrer avec de l'EAU |
Pas d'équivalent LP.
Adaptation posologie avec les cp. disp. sec. pour susp. buv. |
•Lescp. de MODOPAR 125 disp doivent être dissous dans 1/4 ou 1/2 verre d’eau (25-50 ml) donnant une suspension blanc laiteuse, sans goût. Celle-ci doit être remuée avant d’être bue, dans la demi- heure qui suit la préparation (celle-ci peut noircir par oxydation).
•Il est recommandé, autant que possible, de prendre le MODOPAR au moins une demi-heure avant ou 1 heure après le repas.
•Chez les sujets âgés, le traitement doit être adapté avec attention.
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques, |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
LÉVODOPA/CARBIDOPA 100/10 mg (cp. ou cp. sec.) et 250/25 mg (cp. sec.)
(SINEMET et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Gel intestinal (pour les stades avancés) |
•Administrer à la fin d'un repas.
•Débuter par un demi comprimé du dosage le plus faible et augmenter progressivement par demi-comprimé.
•Dose max : 8cp/j (dosage 250+25).
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
LÉVODOPA/CARBIDOPA LP
cp. 100/25 mg (cp. ou cp. sec.) et 250/50 mg (cp. sec.)
(SINEMET LP et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Gel intestinal (pour les stades avancés) |
•Administrer au début d'un repas.
•Equivalence de dosage entre forme à libération immédiate et forme à libération prolongée dans le RCP.
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
LÉVODOPA/CARBIDOPA
cp. 50/12,5/200, 75/18,75/200, 100/25/200, 125/31,25/200, 150/37,5/200, 175/43,75/200, 200/50/200 mg
(STALEVO) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administration possible avec un YAOURT ou une COMPOTE
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution
Ne pas dissoudre la poudre |
Non |
•Administrer à distance des autres traitements.
•La dose quotidienne optimale doit être déterminée par ajustement prudent de la lévodopa chez chaque patient.
•Un seulcp par prise.
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques. |
pas d'adaptation à la clairance rénale pas d'adaptation à la clairance rénale Précaution d'emploi en cas d'insuffisance rénale chronique |
PIRIBÉDIL
cp. 20 mg
(TRIVASTAL) |
 possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non |
•Administrer à la fin d'un repas.
•Posologie différente en monothérapie ou associé à la lévodopa (cf RCP).
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
PIRIBÉDIL LP
cp. 50 mg
(TRIVASTAL LP) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Pas d'équivalent LP.
Adapter la posologie avec la forme à libération immédiate écrasable. |
•Administrer à la fin d'un repas.
•Posologie différente en monothérapie ou associé à la levodopa (cf RCP).
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
PRAMIPEXOLE
cp. ou cp. sec. 0,18 et 0,70 mg
(SIFROL et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non |
•La dose quotidienne doit être augmentée progressivement.
•Le traitement doit commencer à la dose de 0,264mg de la forme base (0,375mg de la forme sel) par jour, elle doit être augmentée ensuite tous les 5 à 7 jours.
•Avis neurologique |
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Débuter à 0,088mg/prise 2 fois par jour puis adapter l'augmentation progressive des posologies
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Débuter à 0,088mg/prise 1 fois par jour puis adapter l'augmentation progressive des posologies |
PRAMIPEXOLE LP
cp. 0,26 ; 0,52 ; 1,05 et 2,1 mg
(SIFROL LP et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non |
•Le traitement doit commencer à la dose de 0,26mg de la forme base (0,375mg de la forme sel) par jour, elle doit être augmentée ensuite tous les 5 à 7 jours.
•Avis neurologique |
Chez les patients dont la clairance de la créatinine est supérieure à 50 ml/min, aucune diminution de la dose quotidienne ni de la fréquence des doses ne sont pas nécéssaires |
ROPINIROLE
cp. 0,25 ; 0,5 ; 1 ; 2,5 mg
(REQUIP et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administrer avec de l'EAU
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution |
Non |
•Administrer au cours d'un repas en 3 prises/jour pour augmenter la tolérance gastro-intestinale.
•La clairance du ropinirole est diminuée de 15% approximativement chez les patients de 65 ans et plus.
•Médicament sous surveillance renforcée ANSM. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min pas de données |
ROPINIROLE LP
cp. 2, 4 et 8 mg
(REQUIP LP et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Non |
•Administrer à heure fixe en une prise par jour.
•La clairance du ropinirole est diminuée de 15% approximativement chez les patients de 65 ans et plus.
•Médicament sous surveillance renforcée ANSM. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min pas de données |
| MÉDICAMENTS CONTRE LA DÉMENCE |
Modalités de préparation |
Modalités d'administration |
Alternative galénique |
Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé |
Adaptation à la fonction rénale |
DONÉPÉZIL
cp. 5 et 10 mg
(ARICEPT et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Cp. orodisp. |
•Le traitement doit être instauré à la dose de 5mg par jour (en prise unique).
•Ce médicament doit être administré par voie orale, le soir, avant le coucher. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
GALANTAMINE LP
gel. 8, 16 et 24 mg
(génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Pas d'équivalent LP.
Adaptation de posologie avec la forme sol. buv. |
•Un apport liquidien est nécessaire pendant le traitement.
•Administrer au cours d'un repas,
•La posologie initiale reco mandée est de 8mg/jour (4mg 2 fois par jour) pendant 4 semaines.
•La posologie d'entretien initiale recommandée est de 16mg/j en deux prises.
•Max 24mg/j. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Contre-indication |
MÉMANTINE
10 mg (cp. ou cp. sec.) et 20 mg (cp.)
(EBIXA) |
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé |
 Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution |
Sol. buv. en fl. avec pipette ou pompe doseuse. |
•La dose maximale est de 20mg par jour.
•Pour réduire le risque d'effets indésirables, cette dose est atteinte par une progression posologique de 5mg par semaine au cours des 3 premières semaines. |
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min 10mg/j. Possibilité d'augmenter à 20mg en fonction de la tolérance
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min 10mg/j max |
RIVASTIGMINE
gel. 1,5 ; 3 ; 4,5 et 6 mg
(EXELON et génériques) |
ne pas ouvrir la gélule |
Administrer avec de l'EAU |
Patch transdermique
Sol. buv. |
Dose initiale : 1,5mg 2fois par jour, La rivastigmine sera administrée en 2prises quotidiennes, le matin et le soir au moment du repas. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |