| Nom/DCI | Modal de préparation | Modal d'administration | Alternative galénique | Remarque | Adapt à la fct rénale |
|---|---|---|---|---|---|
| ANTALGIQUES - ANTIPYRÉTIQUES | Modalités de préparation | Modalités d'administration | Alternative galénique | Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé | Adaptation à la fonction rénale |
| ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE cp. eff. 500 et 1000 mg (ex : ASPIRINE UPSA) |
 ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administrer avec de l'EAU Boire immédiatement après dissolution dans un verre d'eau. |
Pdre pour sol. buv. en sach. dose (acétylsalicylate de lysine) | Dose max : 2g/24h (espacer prises de 4h min). |  Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| ACETYLSALICYLATE DE LYSINE sachet 500, 1000 mg (ex : ASPEGIC) |
NA |  Administrer avec de l'EAU Administration possible avec une COMPOTE, un JUS d'ORANGE ou du LAIT |
NA | Dose max : 2g/24h (espacer prises de 4h min). | Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| PARACÉTAMOL gel. 500 mg (DAFALGAN, DOLIPRANE et génériques) |
 ne pas ouvrir la gélule |
 Administrer avec de l'EAU Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
suppositoires cp. orodisp. susp. buv. pdre pour sol. ou susp. buv. en sach. dose gran. en sach. |
Dose max : 3g/24h (jusqu'à 1g toutes les 6h). |  Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Jusqu'à 1g toutes les 8h Dose max 3g/24h |
| PARACÉTAMOL cp. 500 et 1000mg (DAFALGAN, DOLIPRANE et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre Administration possible avec du LAIT, une COMPOTE, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE |
suppositoires cp. orodisp. susp. buv. pdre pour sol. ou susp. buv. en sach. dose gran. en sach. |
Dose max : 3g/24h (jusqu'à 1g toutes les 6h). | Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Jusqu'à 1g toutes les 8h Dose max 3g/24h |
| ANTALGIQUES - OPIACÉS FAIBLES | Modalités de préparation | Modalités d'administration | Alternative galénique | Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé | Adaptation à la fonction rénale |
| CODÉINE EN ASSOCIATION cp. 20,30 et 60mg (CODOLIPRANE, LINDILANE, CLARADOL CODEINE, DAFALGAN CODEINE et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
Cp. eff. | 0,5 à 1cp toutes les 4 à 6h. | Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min 1 à 2cp/prise toutes les 8h |
| TRAMADOL gel. et cp. 50 mg (ex: TOPALGIC, CONTRAMAL et génériques) |
 ne pas ouvrir la gélule et ne pas écraser ou broyer le comprimé |
Administrer avec de l'EAU Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
Cp. eff., sol. buv., Cp orodisp | oPosologie 50 à 100mg toutes les 6 à 9 h (max 400mg/24h). oAttention au syndrome sérotoninergique. |
 Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Espacer les prises de 12h Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Non recommandé |
| TRAMADOL LP gel. 50, 100, 150 et 200 mg (ex : ZAMUDOL LP) |
 possibilité d'ouvrir la gélule et ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU Ne pas dissoudre les granules afin de maintenir l'enveloppe gastro-resistante. Mettre granules dans la bouche puis rincer avec un verre d'eauGout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
Pas d'eq LP. Adaptation de posologie avec les formes cp. écrasable, gel. ouvrable cp. eff., orodisp. ou sol. buv. | oPosologie 50 à 100mg matin et soir (max 400mg/24h). oAttention au syndrome sérotoninergique. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Non recommandé |
| TRAMADOL LP cp. 50, 100, 150, 200 et 300 mg (ex : CONTRAMAL LP, MONOALGIC LP, ZAMUDOL LP, TOPALGIC LP et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
Gel LP | oPosologie 50 à 100mg matin et soir (max 400mg/24h). oAttention au syndrome sérotoninergique. |
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Non recommandé |
| TRAMADOL + PARACÉTAMOL cp. 37,5/325 mg (ex: IXPRIM) |
 possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé |
 Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre Ingérer immediatement après mélange Administration possible avec du Yaourt, une COMPOTE, du LAIT, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE |
Cp. eff. | oPosologie 1cp, avec titration progressive, sans dépasser 8cp/jour. oAttention au syndrome sérotoninergique. |
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min Espacer les prises Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Non recommandé |
| ANTALGIQUES - OPIACÉS FORTS | Modalités de préparation | Modalités d'administration | Alternative galénique | Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé | Adaptation à la fonction rénale |
| BUPRÉNORPHINE cp. sublingual 0,2 ; 0,4 ; 1 ; 2 ; 4 ; 6 et 8 mg (ex: TEMGESIC, SUBUTEX et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Laisser fondre sous la langue, ne pas avaler avant dissolution complète. | Non | oPosologie : 0,5 à 1cp/prise 3 fois par 24h. | Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| FENTANYL cp. sublingual ou gingival 100, 200, 300, 400, 600 et 800 µg (ex: ABSTRAL, EFFENTORA, ACTIQ) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution Laisser fondre sous la langue, ne pas avaler avant dissolution complète | Film orodispersible, Sol. pour pulvérisation nasale. | oLaisser fondre sous la langue. oPosologie : 100 µg/administration avec titration. openser à prescrire un laxatif |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| FENTANYL patch 12, 25, 50, 75, 100 µg/h (ex: DUROGESIC, MATRIFEN et génériques) |
 ne pas découper |
NA | NA | oAppliquer sur une peau glabre (sèche et propre) sur le haut du corps. oDélai d'action de 24h lors d'une première pose. oMettre le dispositif usagé dans le système de récupération fourni dans l'emballage. oPenser à prescrire un laxatif |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| HYDROMORPHONE LP gel. 4, 8, 16 et 24 mg (SOPHIDONE LP) |
possibilité d'ouvrir la gélule et ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administration possible avec une COMPOTE, un YAOURT Ne pas dissoudre les granules afin de maintenir l'enveloppe gastro-résistante. Ils peuvent être mélangé à un aliment semi-solide.Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution |
Non | oPosologie : en 2 prises toutes les 12h (selon titration). oPenser à prescrire un laxatif. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| OXYCODONE gel. ou cp. 5, 10 et 20 mg (ex: OXYNORM et génériques) |
ne pas ouvrir la gélule |
 Administrer avec de l'EAU |
Sol buv. Cp. orodisp |
oPosologie : 5mg/prise toutes les 4 à 6h. oPenser à prescrire un laxatif. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| OXYCODONE LP cp. 5, 10, 15, 20, 40, 80 et 120 mg (ex: OXYCONTIN LP et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Pas d'équivalent LP. Adaptation de posologie avec les formes, cp. orodisp. ou sol. buv. |
oPosologie : 5mg/prise toutes les 12h. oPenser à prescrire un laxatif. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| SULFATE DE MORPHINE gel. 5, 10, 20 et 30 mg (ex: ACTISKENAN) |
possibilité d'ouvrir la gélule et ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administrer avec de l'EAU Ne pas dissoudre les granules afin de maintenir l'enveloppe gastro-résistante. Ils peuvent être mélangé à un aliment semi-solide.Administration possible avec une COMPOTE, un YAOURT Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution |
Sol buv. | oPosologie : 5mg/prise toutes les 6 h. oPenser à prescrire un laxatif. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| SULFATE DE MORPHINE cp. 10 et 20 mg (ex: SEVREDOL) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Sol buv. Gel |
oPosologie : 5mg/prise toutes les 6 h. oPenser à prescrire un laxatif. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| SULFATE DE MORPHINE LP gel. 10, 20,30, 50, 60, 100 et 200 mg (ex: SKENAN LP) |
possibilité d'ouvrir la gélule et ne pas broyer ou écraser le comprimé |
 Administration possible avec une COMPOTE, un YAOURT, ou de l'EAU |
"Pas d'équivalent LP. Adaptation de posologie avec les formes gel., cp. orodisp. ou sol. buv." |
oPosologie : 20 à 30mg/jour (Espacer prises de 12h). oPenser à prescrire un laxatif. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| SULFATE DE MORPHINE LP gel. 10, 30, 60, 100 et 200 mg (ex: MOSCONTIN LP) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU |
Gél. LP | oPosologie : 20 à 30mg/jour (Espacer prises de 12h). oPenser à prescrire un laxatif. |
Pas d'adaptation à la clairance rénale |
| MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES | Modalités de préparation | Modalités d'administration | Alternative galénique | Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé | Adaptation à la fonction rénale |
| AMITRIPTYLINE cp. 25, 50 mg (LAROXYL) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU Peut être dilué dans de l'eau avant administration. |
Sol buv. | 5 à 10mg/jour pendant 1 semaine, le soir au coucher puis augmenter par palier de 3 à 5mg tous les 3 à 5 jours selon tolérance (1 goutte = 1mg) : rechercher la dose minimale efficace. | |
| GABAPENTINE gel. 100, 300, 400 mg (NEURONTIN) |
 possibilité d'ouvrir la gélule |
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre Ingérer immediatement après mélange Administration possible avec du Yaourt, une COMPOTE, du LAIT, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE |
Sol buv. NEURONTIN (ATU nominative) | Posologie : 300 mg 1/jour à J1, 2/jour à J2, 3/jour à J3, puis augmentation par palier de 100 à 300 mg tous les 3 à 5 jours min. Espacer les prises toutes les 8h. En cas d'arrêt : diminution progressive sur une semaine min. | Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min 300 à 900mg/jour en 3 prises Adaptation en cas de clairance rénale inférieure à 30ml/min 150 à 600mg/jour ou un jour sur 2; en 3 prises |
| GABAPENTINE cp. 600, 800 mg (NEURONTIN et génériques) |
ne pas broyer ou écraser le comprimé |
Administrer avec de l'EAU Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
Sol buv. NEURONTIN (ATU nominative) | Posologie : 300 mg 1/jour à J1, 2/jour à J2, 3/jour à J3, puis augmentation par palier de 100 à 300 mg tous les 3 à 5 jours min. Espacer les prises toutes les 8h. En cas d'arrêt : diminution progressive sur une semaine min. | Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min 300 à 900mg/jour en 3 prises Adaptation en cas de clairance rénale inférieure à 30ml/min 150 à 600mg/jour ou un jour sur 2; en 3 prises |
| PRÉGABALINE gel. 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg (LYRICA et génériques) |
ne pas ouvrir la gélule |
Administrer avec de l'EAU Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre |
Sol Buv | Posologie : débuter à 25mg/j, le soir, ou toutes les 12h max, pendant 3 j, puis augmenter par palier de 25mg tous les 3 à 5 j min, avec possibilité de prise toutes les 8h, avec arrêt progressif sur 1 semaine minimum. |  pas d'adaptation à la clairance rénale max 600mg/j en 3 prises Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min max 300mg/j en 2 ou 3 prises Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min max 150mg/j en 1 ou 2 prises |
| AUTRES MÉDICAMENTS | Modalités de préparation | Modalités d'administration | Alternative galénique | Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé | Adaptation à la fonction rénale |
| DULOXÉTINE gel. 30 et 60 mg (CYMBALTA) |
ne pas ouvrir la gélule et ne pas écraser ou broyer le comprimé |
Ne pas dissoudre les comprimés afin de maintenir l'enveloppe gastro-résistante. | Non | Débuter à la dose de 30mg, 1 fois par jour (Max : 120mg/jour). | Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min Contre indiqué si Cl créat < 30 mL/min |
| LIDOCAÏNE 700mg emplâtre découpable (VERSATIS) |
NA | NA | NA | Traitement symptomatique des douleurs neuropathiques post-zostériennes : appliquer 1 à 3 emplâtres maximum en même temps sur la zone douloureuse 1 fois/jour, ne doit pas être appliqué plus de 12 heures et respecter un intervalle de 12heures entre chaque application |